診察201606―２

そしてほぼ診察が終了したようなので、私は封筒からA4の紙を1枚、取り出した。　それは、「指定難病医療費給付　継続申請のお知らせ」である。　この封筒の中に「臨床調査個人票　005　進行性核上性麻痺（更新）」が入っていて、取り出した紙には「難病指定医又は協力難病指定医が記入して下さい」と書いてある。　要は、更新のための診断書である。

勿論、予め、インターネットで、F医師が難病指定医である事は確認しておいた。

F医師はこの票を見るなり、書き込み始めた。　オオ、この場で書いている！　と言う事は、今日中に貰えるのか！！！　そして、

　　　「前回（の記入日）は、いつでした？」

と聞くので、

　　　「同じく6月です」

と答えると、モニターの画面を探し始めた。　そして、

　　　「（あった、あった！　6月○日ですねぇ・・）」

と独り言を言いながら、その記録を画面に拡大表示した。　そう、過去の文書が見られる様になっている。　それを見ながら記入し、ADL関する項目の所だけ、質問した。　例えば、

　　　「どうですか、食事は一人でできますか？　咽たりしませんか？　トイレは一人でできますか？　入浴はどうですか？　階段は登れますか？」

等である。　で、記入したものを渡されたので、自宅に戻ってから見ると・・　全般的に去年のものより、重くなっている。　

まぁ一般論であるが、俗にこの世界では「障害は軽く、等級は重く」と言われるが、この線には沿っている。　それには、妻のコメントがあったからであろう。　例えば、F医師の

　　　「食事は一人でできますか？」

に対し、私は肯定したが、妻が

　　　「でも、時々咽るじゃない！」

とか、

　　　「お風呂は一人で入れますか？」

　　　「えぇ、でもリフォームして、手摺りをそこらじゅう付けたんです・・」

等である。　そして、次回の予約を5週間後にお願いして、今日の診察を終えた。

でも、折角メモを書いてきたので、置いて来た。　そこには、ここ2週間のF医師による処方について、書いて置いた。

診察201606―１

今日は6月上旬の診察日である。　実は、2週間ぶりである。　きっと前回の処方変更の結果を早く知りたかったのだろう。

で、妻の運転で総合病院に着き、妻は正面玄関に私を置いて、車を駐車場に置きに行った。　その間、私は脳神経内科の待合室まで一人歩いて行くのだが、処方が合わないので入り口で立ちすくんでしまった。

　　　「（こりゃ、拙い・・　脳神経内科まで歩いて行けないゾー）」

と直感した私は、入り口の脇に置いてある車椅子を借用し、いざって待合室付近まで行った。　どうも、手でホィールを廻すより、この（足で床を蹴って進む）方が早い。　それでも、この方法に辿り着くまで、試行錯誤をしたので時間が掛かり、待合場所の手前で妻と会った。

　　　――――――――――――――――――――

さて、表示は3番目である事を示している。　時間前の到着なので、ほぼ予定通りの進捗の様だ。　そして、S医師ではなくF医師の名前が表示してあった。　もう、連続3回目なので、代診・・ではなく、事実上の交替である。

待っていると、20分程で自分の番号が表示されたので、車椅子を降り、入室した。　すると着席後、開口一番、F医師が質問した。

　　　「どうですか、調子は？」

と訊いたが、いきなりの質問で戸惑っていると、補足した。

　　　「お薬が変わって・・」

と言う意味だったのだ。　咄嗟に言葉を詰まらせてしまった私は、両人差し指で「×」を作った。　すると、F医師は、

　　　「そうですかぁ、だめでしたかぁ・・」

と小声で、自分に言い聞かせる様に言った。　その後、少し間を置いて

　　　「ではお薬の処方は以前のに戻しますねぇ」

と言った。　S医師が変わったために、処方設計が１ヶ月半遅れてしまった。　そして、口頭で2～3質問した。　さて、血圧の問題である。　今回こそ処方されると期待したが、F医師は、

　　　「こんなの、お持ちですか？」

と言って、手帳を出してきた。　見れば、製薬会社が配っている「家庭血圧日記」である。　要は、血圧を自分で測定し、記録するためのA5より小振りの手帳だ。

リハビリ３１６―突進歩行の予防法

で、5月末に所用があり、リハビリの予約を5月末から6月上旬の本日に変更して貰った。　そして今日が、その日である。

そこで、妻の運転で総合病院に行き、M医師の予診を受けた。　この時、バランスが悪化し、歩行状態も悪い旨を伝えた。

　　　―――――――――――――――――――

そして、定刻5分遅れでI士による施術が始まった。　I士とは実は半月ぶりである。　私は、その理由を訊かれると思った。　しかし、I士は何も訊かなかったので、敢えてこちらからは、話さなかった。　きっと、訊かれるのを（詮索と思い）不快に思う患者もいるのだろう。

さて、その間の様子に対して、歩行困難を訴えたら、彼は、すくみ足と突進歩行ですね・・と確認した。　これが、今日の新技の伏線だった。

さて、いつも通りマッサージ・ストレッチ・筋トレをいつもより軽めにこなし、I士は私に靴を履く様指示した。　私がもたもたと靴を履いていると、彼はその間、備品用ロッカーから何かを出して来た。

見ると、高さ10cm程のミニハードルだった。　過去、このミニハードルを床に並べて、その間を歩く練習を行った事がある。

　　　http://psp-pagf.hatenablog.jp/entry/20130518/1368820599

所が、今回はそのミニハードルを一本しか持っていない。　これで、何をするんだろう？

　　　――――――――――――――――――

I士は、そのミニハードルを自分の目前の床に置いた。　そして、彼は右脚で跨ぎ、続いて左脚も跨いで両足を揃えた。　続いて右脚で後退しながら跨ぎ、同様に左脚も同様に揃えて見せた。　これが1サイクルらしい。　これを10回程行った。

彼は私に、真似る様指示した。　更に、逆脚から始めたり、右脚スタートと左脚スタートとを交互に入れたりする訓練した。

やって見ると、最初は出来る。　しかし、時として、足がハードルに当たってしまう・・　そう、段々と足が上がらなくなってしまうのである。

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更に、I士はハードルを彼の右横に、足と平行に置いた。　そして右脚で横にハードルを越してステップし、続いて左脚も越して、右脚に揃えた。　そして今度は左脚を左に戻し、続いて右脚もハードルを越して、左脚に揃えた。　以上を1サイクルとし、数回繰り返すのである。

勿論、これを左脚からも行った。　すると途中でバランスを崩してしまった。　すると彼は直ぐに私を止め、こう説明した。

　　　「ほら、ここですよ！　脚が出て、その上に体重が乗らない内に上半身が先に出たでしょ？　すると、こうやって突進してしまうんです」

と、成る程、そうだったのか！　自分で再現してみて、納得した。

絶不調

で、前回の診察日から処方が変更となった。　その理由は、ドプスの副作用として昇圧の可能性を探りたいからである。

処方の変更　（処方量は、1日当たり）

薬　　　　剤	診　察　前	診　察　後
マドパー配合錠　100mg	2　　錠	3　錠
ビ・シフロール0.125mg	2　　錠	3　錠　相当
ドプス　100mg	4.5　錠	1　錠
シンメトレル　50mg	2　　錠	2　錠

つまり、昇圧の原因と思われるドプスを減薬し、その分、抗PD薬を増やした。　では、これにより、体調や血圧はどの様に変化したであろう。

先ずは体調であるが、絶不調である。　歩行障害が一層進み、歩行困難に陥ってしまった。　特にすくみ足が酷く、下半身が固まってしまい、脚が出ないのである。

その理由として、以下の可能性を考えた。

　　　①　ドプスはすくみ足に有効である。

　　　②　抗PD薬はPSP-PAGFには、無効である。

　　　　　・　マドパーがPSPに無効なのは、セカンドオピニオン後の鑑別診断で明らか。

それまで3錠だったが、5.5錠に増量するも効果なく、3錠に戻した。

　　　　　・　ビ・シフロールには円背化の副作用がある。

そこで、最高1.5mgから0.25mgまで減薬した。　最終的には0mgに。

　　　　　・　マドパー並びにビ・シフロールを減薬するも、症状に変化は無かった。

　　　③　抗PD薬は、PSP-Parkinsonismに有効である。　他の臨床病型にも一時的に有効。

次に、血圧は？　

　　　④　収縮期・拡張期共に、大きな変化は観られなかった。

　　　　　・　過去、昇圧をドプスの副作用と疑い、6錠から3錠に半減した。

　　　　　・　しかし、血圧に大きな変化は無く、ADLの低下が著しく4.5錠まで戻した。

重複するが、ドプスの昇圧副作用は、過去、S医師の時代に否定されたハズである。　まぁ、そこまでは引き継げていなかったのだろうし、D2アゴニスト（ビ・シフロール）を減らす段階にあった事も同様なのだろう。　

今後は、F医師が主体となるのだろうか？　それなら、毎回の報告メモの書き方も変えなければならない。

認知症―３

さて、かかりつけ医に紹介状を書いて貰い、大学病院への受診日が近づいたある日、我が家にいた義母がその封筒を見つけてしまった。　その宛名書きを見ただけで察した義母は、自分は正常なので大学病院への受診はしない・・と、ダダをこねた。　それを義妹は上手く言いくるめて、実家に連れて行った。

さて、いよいよ受診日の当日になった。　すると義母が早朝の6時から風呂を貰いに来た。　理由は、「今日が、病院の受診日だから」と言う。　それを聞いて、私は安堵した。

　　　――――――――――――――――――

で、義妹二人で、義母を連れ出し、そして6時間程して帰って来た。　随分時間が掛かったが、昼食を摂ったための様だ。

では、その様子は？　先ずは、問診である。　医師は、

　　　「ここは、どこですか？　なぜ、受診しているのか、分かりますか？」

と質問した。　これに対し、義母は的確に答えた。　特に後者の質問に対しては、

　　　「この頃、（齢相応以上に）忘れる事が多いので、チャンと（専門医に）診て貰った方がイイ・・と娘に言われて」

と、病識がある事を言っていた。　そして、

　　　①　自分は「お金が無くなった」なんて言った事は無い。

　　　②　自分は、隣家（＝我が家）に行くのは数日に1回位しかない。

　　　③　自分が隣家（＝我が家）にご飯を貰って食べるのは、一年に1回位だ。

と、そこだけを聞くと、まるで常人である。　更に別室で簡易テストを行ったが、殆んど正答だったらしい。　例えば。100-7＝？、93-7＝？、86-7＝？と、答えていた。　更に、医師が

　　　「今、何か困った事はありますか？」

と訊くと、

　　　「有りません」

と答えた様だ。　それは、自分の言動を忘れてしまうからだ・・と、医師が説明した。　本人も、興奮した時の言動を忘れているらしい。　医師は、この事を次の様に表現した。

「言いたい事を言って、本人はその事を忘れている。　（認知症とは）本人はお気楽で、周囲が振り回される病気なんです。」

そして、① MRI、② RI、③ 結果の説明日の予約を夫々、別の日に取って帰宅した。　ここで言う「RI」とは、「Radio Isotope」の事で、放射性同位元素を用いた脳血流量の測定の事である。

診察201605―３

さて、残るは処方と次回の予約日の決定である。

処方については、私の希望を書いて置いた。

(3)　その他（処方上の希望）　

⑨　前回は代診だったので

・　マドパー配合錠を1錠／日を減量したのみで、その他の処方に変更は無かった。

・　降圧剤を希望したが、初見だったので（？）処方はされなかった。

⑩　血圧は依然と高く、要治療域。 （収縮期150mmHg以上、拡張期100以上） 降圧剤の処方を希望します。

確かに「前回は代診だったので」は、拙い・・　ただ、血圧につていは、

　　　「高いですねぇ・・　これじゃあ、出血しちゃいますよ」

と言った。　内心、私は

　　　「（だから、降圧剤を　・・　って、前回もお願いしたじゃない！）」

と思ってしまった。　F医師は、ドプスに高血圧の副作用があるか否かを、辞書の様な厚い本で調べ、その事を確信した様だった。　そして、高血圧の原因がドプスの副作用なら、ドプスを減らすべきで、降圧剤の処方はその事を見極めてからだ・・と言う。

確かに正論だが、ドプスの副作用に関しては、既に結論が出ているハズ・・　その事を告げたが、上手く伝わらなかったらしく、F医師は

　　　「ドプスって、日本だけでしか使われていないんです」

と、私がドプスに関して疑念をもっていると思った様だった。　では、その代わりは？

L-Dopaらしい。

　　　「では、マドパー（100mg）は最高で、どれ位飲んでましたか？」

と訊いたので、5.5錠／日（＝550mg／日）である旨を伝えた。　それを聞いてF医師は、まだマージンがあると思ったに違いない。

　　　「L-Dopaは、900mg、場合によっては1200mg飲む事もあるんですよ」

と説明した。　そしてD2 アゴニストの種類について、本の該当ページを開いて私の希望を訊いた。　つまり、徐放性の「ミラベックスLA錠0.375mg」はどうか・・と言う事である。　この「LA」は「Long Acting」の略らしい。

結局、処方は次の様になった。　（下記は、1日分）

　　　・　ドプス100mg                 ：　1錠　（朝食後）

　　　・　マドパー100mg             ：　3錠　（朝昼夕食後）

　　　・　ミラベックスLA 0.375  ：　1錠　（朝食後）

　　　・　シンメトレル50mg        ：　4錠　（朝夕食後、2錠ずつ）

これを見ると、まるでパーキンソン病に対する処方の様だ。

診察201605―２

続いて、この6週間の症状の変化について報告した。

(2)　マドパー配合錠の減量後の体調の変化について　

⑤　4月○日以降、私の希望により2錠／日に減量された。　その直後、体調に特に変化は無かった。

⑥　尿が濃黄色から黄色になった。

⑦　5月上旬の頃から、体調が悪化。　具体的には、バランスの悪化により歩容・歩行障害が酷くなる。　例えば、降車時、脚がすくんでバランスを失い、右肩に擦過傷を受傷した。　（右手に杖、左手に下げ袋）

⑧　⑦は、⑤とは無関係に思われた。　そこで、⑦の原因として以下の3点を考えた。

　　・　症状が、緩徐ではあるものの、進行してきている。

　　・　シンメトレルによる「ハネムーン期」（著効を示す期間）が、終焉となった。

　　・　3～4月の腰痛により、運動量が低下した。　（2000歩／日が1000以下に）

ここが、本日のキモである。　F医師は、ジッと集中して眺めていた。　ここでは特にコメントは無かったが、途中、診察を入れた。　例えば座位のまま、両手を前に突き出して高速グーパーをやったり、腕の屈伸、腿上げ、続いて立位になって、ベッドへの腰掛け動作や、室内歩行をやったりした。　殆んどの項目で予想以上に出来たらしく、F医師は評価した。

また、リハビリについても、

「どんな事をやってますか？」

と訊くので、

　　　「ストレッチとか、マッサージとか・・」

と答えると、

　　　「どうですか、効果はありますか？　例えば、リハビリの後は体の動きが良いとか？」

と聞いたので、勿論、肯定の返事をした。

さて、残るは処方と次回の予約日の決定である。

所で、話は前後するが・・

通常は、診察日に合わせて、リハビリの予約を入れて置く。　勿論、今回も診察前に入れて置いた。　しかし今回は、急用のため電話でキャンセルせざるを得なかったのである。